浅论司法鉴别判定在寿险理赔实务中的运用

  【摘要】：寿险实务中，在无法认定是否属于保险责任或认定保险责任时，常常会借助司法鉴别判定的手段来明确，但司法鉴别判定在寿险理赔实务中的运用存在一定理论盲点。作者拟从寿险理赔中司法鉴别判定运用的发展历史、寿险理赔中需要提起司法鉴别判定的情形、寿险理赔司法鉴别判定的启动权问题等角度行文，以期能对寿险理赔实务有借鉴意义。

  司法鉴别判定的概念辨析对于司法鉴定的概念问题，我国理论界和实务界争议颇多。综合看来，目前主要有广义与狭义两种理解模式。

  广义论者认为，司法鉴定是指在争议解决过程中，鉴定人运用科学技术或者专业相关知识对争议解决中涉及的专业性问题做鉴别和判断并提供鉴定意见的科学活动。例如，有学者指出司法鉴别判定是司法鉴定人接受司法机关、仲裁机构或当事人的委托，按照法律规定的条件和程序，运用专业相关知识或者技能对诉讼、仲裁等活动中所涉及的某些专业性问题做鉴别和判定的活动。按照这种理解，广义上的司法鉴别判定涉及范围很广，在诉讼、仲裁、调解、和解等多种争议解决的过程中所进行的各种技术鉴定都属于司法鉴定，都是专业方面技术人员运用科学技术或专业相关知识对相关的待定事实问题做鉴别和判定的科学实证活动。

  狭义论者则将司法鉴别判定作用的范围限制于诉讼活动，认为只有在诉讼过程中进行的鉴定活动才可以称作司法鉴定。例如，2m5年2月全国人大常委会颁布的《关于司法鉴定管理若干问题的决定》（以下简称《决定》）第1条规定，司法鉴定是指在诉讼活动中鉴定人运用科学技术或者专业相关知识对诉讼涉及的专业性问题做鉴别和判断并提供鉴定意见的活动。

  1、2000年8月14日颁布的《司法鉴定机构登记管理办法》（已废止）中已明确面向社会服务的司法鉴定机构可接受司法机关、仲裁机构和其他组织或当事人的委托，有偿提供司法鉴别判定服务。

  2、《决定》及2007年10月1日起施行的《司法鉴别判定程序通则》（以下简称《通则》）都未明确哪些机构可以启动司法鉴别判定程序，也即谁能委托司法鉴定机构启动鉴定？但《决定》和《通则》颁布后，各地司法行政部门纷纷出台了地方法规，而这一些地方法规中有许多都明确了非诉讼鉴定的合法性。以笔者所在的浙江省为例，《浙江省司法鉴定管理条例》（以下简称《条例》）第二十八条规定尚未进入诉讼程序的案件，当事人为解决举证中的专业性问题是需要鉴定的，能自行委托司法鉴定机构鉴定。

  3、《决定》和《通则》颁布后，各地批准设立的一大批民间性质自负盈亏的社会鉴定机构，这些机构的业务来源，很大程度依赖于这些非诉讼鉴定。因此，司法鉴定是指在争议解决过程中而非仅是诉讼过程中，鉴定人运用科学技术或者专业相关知识对争议解决中涉及的专业性问题做鉴别和判断并提供鉴定意见的活动，这一定义更符合现状。

  我国司法鉴定机构主要是从建国初期司法机关为侦察办案所需而设立的内部鉴定机构发展演变而来，其中公安系统司法鉴定机构建立最早，于50年代仿苏联模式设置；检察、法院系统的司法鉴定机构多建于80年代以后。这可以认为是第一阶段，这一阶段基本只有公检法体制内的鉴定机构。

  第二阶段，1的8年国务院在机构改革的“三定方案中，明确賦予司法部指导全国面向社会服务的司法鉴定工作之后，司法部为此召开了专门会议，并于2000年8月14日颁布了《司法鉴定机构登记管理办法》，根据会议精神和部门规章，部级和省级司法行政部门审批设立或确认了一批面向社会服务的司法鉴定机构。因为种种原因，这些司法鉴定机构大多分布在在高校、医院等事业单位中。此阶段，公检法单位和高校、医院鉴定机构并存。

  第三阶段，2m5年2月全国人大常委会颁布的《决定》第七条规定人民法院和司法行政部门不得设立鉴定机构，法院的司法鉴定机构也走到了尽头。《决定》还为法人或者其他组织从事司法鉴别判定业务开了绿灯，一大批民间性质自负盈亏的社会鉴定机构如雨后盲笋般地出现。就浙冫工而言，据《浙江省司法鉴别判定机构和司法鉴定人名册》显示，截至2009年10月已有司法鉴定机构40余家，这其中社会鉴定机构占了80％。

  寿险理赔实务中的司法鉴定运用随着鉴定机构变化发展而不断改变，也大致分为三个阶段：

  第一阶段，自查自鉴。民营保险公司出现初期的20世纪90年代，因为鲜有受理社会企业和事业单位、社团组织以及公民个人委托案件的司法鉴定机构，保险人往往根据索赔人提供的医疗机构、公检法单位出具的证明资料结合保险人自身讠周查结果，评定是不是满足保险责任，若遇索赔人对理赔结果不满，则直接通过诉讼方式解决争议。进入诉讼程序后若需司法鉴定，则在法院主持下进行。

  第二阶段，委托高等院校或公安系统的鉴定机构。2000年以后一批面向社会服务的司法鉴定机构设立，这些机构主要在高校、医院中，高校鉴定机构是较早开放受理社会企业和事业单位、社团组织以及公民个人委托案件的鉴定机构；公安系统存在经侦部门，这使得公安系统与金融机构联系较为密切，公安系统隶属的鉴定机构也会接受索赔人和人或保险人的委托，出具司法鉴别判定文书。

  第三阶段，委托面向社会服务的司法鉴定机构。2005年2月28日第十届全国人民代表大会常务委员会第十四次会议通过了《决定》并于2005年10月1日起正式实施。《决定》第七条明确了 侦机关根据侦查工作的需要设立的鉴定机构，不得面向社会接受委托从事司法鉴别判定业务。人民法院和司法行政部门不得设立鉴定机构。按照这一规定，仅保留了公安机关和检察机关因侦查工作需要设立的鉴定机构，对其鉴定范围也作了限制。这在某种程度上预示着，禁止公安、检察系统司法鉴定机构面向社会提供鉴定服务，现实中大量的非刑事类的鉴定（如治安、交通事故及民事案件）将走出 庙堂，由民间性质的社会鉴定机构来承担。社会鉴定机构在这次改革浪潮中孕育、发展、壮大。

  对索赔人和保险人来说，可以再一次进行选择用来解决理赔争议的司法鉴定机构主要有高校、医院和社会鉴定机构三类，因为社会鉴定机构的数量占据非常大的优势，且其服务、鉴定费用存在竞争优势，所以索赔人和保险人往往选择社会鉴定机构进行涉保司法鉴别判定。保险人也会与鉴定机构签订较长期的委托鉴定协议。

  《决定》第十七条对司法鉴定做了明确的分类：司法鉴定分为法医类鉴定、物证类鉴定、声像资料鉴定。法医类鉴别判定包括法医病理鉴定、法医临床鉴定、法医精神病鉴定、法医物证鉴定和法医毒物鉴定。物证类鉴别判定包括文书鉴定、痕迹鉴定和微量鉴定。声像资料鉴定包括对录音带、录像带、磁盘、光盘、图片等载体上记录的声音、图像信息的真实性、完整性及其所反映的情况过程进行的鉴定和对记录的声音、图像中的语言、人体、物体作出种类或者同一认定。这些司法鉴别判定的种类中，在寿险理赔中运用最多的是法医类鉴定，物证鉴定中的文书鉴定也有涉及。

  前文已述，司法鉴别判定的功用是解决争议，寿险理赔中会引起争议的主要集中在保险责任、责壬免除、合同效力等问题上。司法鉴别判定的介入对解决上述争议显得很关键。

  a、是否是恶性肿瘤：恶性肿瘤一无疑是各种重大疾病中出险率最高的，也是各个保险人重大疾病保险金支出最多的一类重大疾病。是不是满足恶性肿瘤在通常情况下非常容易判断，根据世界卫生组织《疾病与有关健康问题的国际统计分类》( ICD - 10），绝大部分肿瘤的良、恶性可以区别，但也存在一些交界性或良、恶性未分型的情况。这一些状况的存在使得保险人的拒赔决定会引起被保人不满，因为在临床上如果存在恶性肿瘤可能的情形，医生往往要按恶性肿瘤来诊治，以求根治 避免复发，但依据病理报告结合ICD一10，有些作为恶性肿瘤扩大治疗的病例并非都是恶性肿瘤，这时就要通过司法鉴别判定来明确。

  b、是不是真的存在后遗症：保险行业协会和医师协会共同编制的重大疾病标准定义中有这样一类重大疾病，如脑中风后遗症、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症、严重阿尔茨海默病、严重脑损伤、严重帕金森病、严重运动神经元病、瘫痪等，这类重大疾病给付条件的共同特点是发生上述疾病后，经过一段时间的治疗，身体部位仍存在功能障碍。功能障碍不凭借仪器、设备和经验比较丰富的法医是无法判断和认定的，因此司法鉴别判定的介入在此类重大疾病是否给付时显得很重要。

  伤残保险是寿险保险公司一类较为常见的一种险种伤残按损坏情况可分为肢体或器官缺失型伤残和功能障碍型伤残。肢体或器官缺失型伤残一般凭保险人自行开展的调查工作能够实现。例如，某客户因食指缺失索赔，调查人员面见索赔人查看伤情，将索赔人的损伤、缺失程度比对保险合同基本就可以判定是不是满足伤残。而功能障碍型伤残则不然，同是不是真的存在后遗症一样 ，都要凭借专业仪器、设备和经验比较丰富的法医才能判断和认定。司法鉴别判定的介入减少或杜绝了索赔人为了获取保险金而夸大功能障碍程度的情形。

  当投保人或被保险人发生疾病或遭受意外导致丧失劳动能力时，其缴纳保险费的能力将会受到很大程度影响，不缴纳保险费又意味着失去保障，怎么样才能解决这个问题呢？失能保险也就应运而生，这类险种保障投保人、被保险人丧失劳动能力时免交保险费而不至于险种失效。索赔人在申请此类保险时，需要提供已丧失劳动能力的证明，这类证明或由劳动部门出具或由司法鉴定机构出具。

  各个保险公司的意外伤害保险合同都对“意外伤害的构成要件作了约定，归纳起来大致包含四个要件即：外来、突发、非疾病、非本意。在寿险理赔实务中经常遇到因是否符合意外伤害 而产生的争议。

  案例：刘某，男，40岁，投保人寿保险（保额130万元）和意外险（保额50万元）1997年4 月22日，刘某被发现倒卧在其居所内。当地法医的尸体检验结果是因意外滑倒，头部挫裂伤致颅内出血死亡。受益人向保险公司申请赔付180万元。保险公司提出重新鉴定。新的鉴定结果是 脑中风致死，全身无外伤。在医学上，脑中风时会昏倒，并加速脑出血致死。保险公司认为，被保险人现因脑中风昏厥后才滑倒受伤，并加速脑部出血死亡，而非意外滑倒而引起脑中风，故拒绝赔偿意外险保险金。

  上述案例我们可以看到，在存在疾病因素参与时，通过鉴定来明确致死原因到底是疾病抑或意外伤害十分必要。

  “事故寄与度原则最早是由日本法医学家渡边富雄于1980年提出，1984年确立的，因此，这一原则也被称为渡边方式。渡边富雄最初是把“事故寄与度概念应用于道路交通事故中的伤害与即存疾病发生原因竞合时进行因果关系的判断，来确定交通事故在损害结果中所起作用的大小，亦即在交通事故中，用“事故寄与度原则评价原有的疾病与交通事故的损伤分别对受害者的死亡或残疾的影响比例关系。渡边富雄将“事故寄与度按百分比划分为11个等级，从0％开始，以10％为级差到100％。

  1994年，日本法医学教授若杉长英在渡边富雄教授的基础上，将事故寄与度原则引入到医疗事故的损害赔偿中。若杉长英提出了更为实用的“五等级外因的相关判定标准，采用外因直接导致、主要由外因导致、“外因和既往疾患共同作用、“外因为诱发因素、与外因无关作为等级划分标准，简洁清晰的确定了医疗事故在损害结果中的参与程度。事故寄与度原则确立后，很快被引入意外伤害保险的理赔中。在意外伤害保险理赔时，确定事故的近因有时会很困难。因为从事故与原因的关系来看，可分为四种情况，即“一因一果 一因多果 多因一果、多因多果。当无法判断因与果之间关系时，利用事故寄与度原则可以较好地处理此类事故。

  事故寄与度原则在国外人身意外伤害保险理赔中已经被比较普遍地应用，在我国司法鉴定界也已开始试行，并称为损伤与疾病关系评定。保险人可以根据寄与度评定的结果来承担保险责任。

  《保险法》第四十四条规定以被保险人死亡为给付保险金条件的合同，自合同成立或者合同效力恢复之日起二年内，被保险人自杀的，保险人不承担给付保险金的责任。同样，自杀也不符合外伤害保险的保险责任。

  自杀，是保险人拒绝给付保险金的理由之一，而自杀因为以下的原因在认定时会产生争议：1、很大一部分的自杀者没有遗书等直接证据；2、公安机构在处理非正常死亡案件中往往排除他杀，认定非刑事案件即可结案，而对于是否自杀并不进一步明确，保险人自身的一些讠周手段又存在局限；3、受益人为获取保险金有意无意地隐瞒一些事实情况。这时，司法鉴定的及时介入就显得尤为重要，必要的尸检、法医的经验、获取相关证据的特殊方式等都对认定死亡原因有决定性的作用。

  案例：刘某2m8年8月投保寿险12万，意外险10万。2009年2月13日刘某被发现在自家小区地下车库中的私家车内死亡。为了解死亡原因，公安机关的刑侦法医及时介入，对尸体进行了解剖。结果在死者食道、胃内发现大量毒鼠强的残留，法医确认死者因服用大量毒鼠强死亡。公安机关以未发现犯罪事实为由不予立案，并认定刘某系非正常死亡结案。保险人结合死者死亡前的一些活动情况和法医的鉴定结论，认定被保险人系自杀死亡，根据保险法第四十四条规定，保险人作出拒赔决定。

  保险人在审核索赔申请时首先要考虑的一个问题是 出险人是否是保单被保险人。在绝大多数情况下，这样的一个问题的答案都是明确的、肯定的，但也有一些例外。

  案例：被保险人，男，30岁，浙江人，2m1年3月投保寿险9万，意外险4万。原经营小五金厂，04年8月与其家人合伙投资在甘肃省某地承包金矿开采。8月26日雇用挖掘机挖山开路，10 月3日凌晨，被保险人独自查看挖掘机工作时被挖掘机碾压致严重开放性颅脑、内脏损伤，当场死亡，尸体后被拉往当地殡仪馆存放，面部毁损。10月4日接到理赔报案后，理赔人员与客户家属沟通，因涉及到客户身份核定，要求尸体暂缓火化，并提起司法鉴定。10月22日甘肃当地公安局刑事科学技术鉴定书结论：死者系被机械车辆碾压致严重开放性颅脑、内脏损伤死亡。同时，提取了死者、死者兄弟及母亲的DNA样本进行比对以确认死者身份。11月10日，DNA检验报告结论：送检的死者手指部肌肉组织来自一名男子，所检氵则的该男子基因与其家属符合遗传规律。由此，被保险人身份确认，按合同约定给付保险金。司法鉴定除了通过DNA鉴定的方式确认是否被保险人出险外，还可以通过鉴定明确是否存在冒名顶替即非被保险人出险而谎称其出险。

  各个保险公司的合同条款中都将酒后驾驶和醉酒后发生的意外事故作为责任除外。按照现有的相关法律规定，酒后和醉酒要根据血液中酒精浓度确定。保险人在认定是否属于酒后或醉酒的情形时，可借助公安机构、医疗机构的已有鉴定结果，在没有上述结果的情况下，及时地提出司法鉴定十分必要。

  案例：刘某，23岁，由其母亲在公司投保了寿险25万，阝付加意外伤害11万，2007年4月，即将大学毕业的刘某驾驶其父亲的宝马车发生交通意外，车子在行驶过程中撞在路边护栏上，导致刘某当场死亡。交警赶到现场后，发现刘某满身酒气。于是，法医对其进行了尸检，经鉴定刘某血液中酒精含量达到160毫克/ 100毫升，属于醉酒驾驶，根据保险合同拒付所有保险金。

  保险法第三十四条规定以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人同意并认可保险金额的，合同无效。“代签名可导致合同无效的法律后果，保险人有时也会以此作为拒绝给付保险金的抗辩，因此对是否存在“代签名情形产生争议时，需要通过笔迹鉴定来明确。

  所谓司法鉴定的启动权简单讲就是司法鉴定由谁提出。为什么要明确鉴定由谁启动？司法鉴定的专业深度和技术难度，超越普通人的认知能力，人们期待着权威的答案，但鉴定结论的形成具有较强的主体依赖性，鉴定人的不同会形成不同的判断结果，结果的对错及判断过程同样是普通人难以评判的这样的鉴定令人充满担心和猜疑重复鉴定、反复鉴定也就成为必因此明确司法鉴定的启动权十分关键。

  1、当司法鉴定文书作为索赔申请的应备资料时，索赔人启动司法鉴定，如索赔人需要出示鉴定报告证明已经符合重大疾病；

  3、保险人作为保费的善良管理人应该审慎地做出理赔决定，其理赔决定需要科学、准确，需要经得起推敲，在以保险人自身认知无法做出科学、准确的理赔决定时，需要提供司法鉴别判定文书支持其理赔决定，此时，保险人启动司法鉴别判定。

  鉴定费用由谁承担，也是寿险理赔司法鉴定经常会遇到的问题。笔者认为，谁启动谁承担这一方式便于操作，也较为合理。

  寿险理赔中发生的司法鉴定是否具有约束保险人和索赔人的效力？答案是否定的。司法鉴定从其定义来看，是为解决争议提供鉴定意见的科学活动，本身不具有法律约束力，只有法院终审判决中采信的司法鉴定才能说具有约束力。这就会造成保险人不认可索赔人启动的司法检验判定的结论，索赔人不认可保险人启动的司法鉴别判定结论，进而导致反复鉴定、重复鉴定。

  在现有法律条件下，如何减少或避免寿险理赔中的反复鉴定、重复鉴定，先要了解我国司法鉴别判定结论科学性的采信标准，它应当包含下列内容：

  （一）鉴定人应当受到过相应专业训练，具有鉴定所需要的专业知识，拥有从事司法鉴别判定业务的职业资格

  了解了采信标准，采用以下方式可减少或避免反复鉴定、重复鉴定：1、索赔人和保险人协商一致，去双方认可的、具有鉴定资格的鉴定机构进行鉴定；2、鉴定所严把受理关。所有的鉴定禁止接受单方委托，由保险人和索赔人共同委托鉴定，避免因接受单方面委托引起的不公或重新鉴定；3、立法规范鉴定次数和期限。鉴定次数建议以三次为限，对初次鉴定不服可以申请重新鉴定两次，第三次鉴定即为终局鉴定。

  [ 1 ]徐景和：《司法鉴别判定制度改革探索》，中国检察出版社2006年版。

  [ 2 ]张军主编：《中国司法鉴别判定制度改革与完善研究》，中国政法大学出版社2008年版。

  [ 4 ]张婷玉、沈忆文、张岚、刘宁国：《法医病理学尸检对保险理赔的影响》，《上海保险》2009年第11期。

  [ 5 ]方道茂：《我国司法鉴别判定管理体制的改革与完善》，《科技与法律》2006年第62期。